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顾维超从大气下陷论治慢性病验案拾萃

作者:第一论文网 更新时间:2015年10月26日 21:11:14

 顾维超主任中医师为江苏省首批名中医、第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师、南京中医 
  药大学博士生导师、江苏省名老中医药专家传承工作室指导老师,业医50余载,学验俱丰,对张锡纯学术经验积有心得,著有《<医学衷中参西录>研究》[1],尤其对张氏大气学说有所发挥,对大气下陷证的诊治有独到见解,并在张氏升陷汤基础上创制出验方加味升陷饮(黄芪、知母、升麻、柴胡、桔梗、红景天、仙鹤草、桑寄生、山萸肉、甘松、炙甘草)。笔者有幸跟师学习,获益良多,现结合案例将顾师从大气下陷病机论治慢性病经验介绍如下。 
  1 不明原因消渴案 
  患者,女,42岁,农民,2014年1月21日初诊。患者近10年来体弱多病,平素极易疲倦,不耐劳作,并反复发作口腔溃疡,尤觉口干作渴,时欲饮水自救,曾经中西医诊治,被诊为“干燥综合征”“白塞病”等,用“胸腺五肽”及对症治疗,并服中药数百剂(大多用滋阴、清胃、泻火等法,先后用过知柏地黄汤、甘草泻心汤、栀子豉汤、清胃散、玉女煎等方加减治之),疗效欠佳。近年仍以口干渴饮为著,终日口不离杯,然尿量并未明显增多。近期多次行血糖、糖化血红蛋白、尿糖、甲状腺功能、免疫学指标、脑垂体CT、神经系统功能检查等,未发现异常。刻诊:形体消瘦,面色萎黄,肌肤干燥,下肢肌肤甲错,每日饮水约2000 mL,仍口干渴难忍。平素易感冒,神疲易倦,肢软无力,胸闷、心慌、气短,少气不足以息,不耐劳作,动则作喘而汗出,纳谷、二便尚可,舌质黯红,苔薄白,脉沉细涩。血压100/70 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。辨证:大气下陷伴阴虚血瘀。治以益气升陷、滋阴增液、活血化瘀法。用加味升陷饮合增液汤加减:黄芪40 g,西洋参10 g,知母15 g,柴胡8 g,升麻6 g,桔梗6 g,天花粉15 g,生地黄15 g,玄参12 g,麦冬12 g,丹参20 g,桃仁15 g,葛根20 g,山萸肉15 g,红景天20 g,五味子10 g,甘草10 g。20剂,每日1剂,水煎服,每日3次,每次服250 mL。嘱忌食辛辣香燥。 
  2014年2月12日二诊:疲乏无力减轻,精神得振。近期每日饮水已不足500 mL,但心胸、后背有灼热感。舌质黯红,苔薄白,脉细小弦。血压110/76 mm Hg。守方加栀子8 g、竹叶10 g。继服30剂。 
  2014年3月15日三诊:近日基本不作口渴,心胸、后背灼热感消失,精神佳,无胸闷、气短。观其面色红润,下肢肌肤甲错基本消退。舌边尖红,苔薄白,脉细小弦。以首诊方加灯芯草10 g清心泻火。继服30剂善后。 
  按:口渴,指患者自觉口中干渴,时欲饮水自救,是一种症状。若以病证论,可归属于中医学“消渴”范畴。现代医学的糖尿病、尿崩症、甲状腺机能亢进症、干燥综合征、神经精神性多饮多尿等会出现口渴。本案患者曾经多项检查而排除相关诊断,而中医则以“消渴”论治。《医学衷中参西录》谓“消渴一证,皆起于中焦而极于上下”,明确指出“因中焦膵病,而累及于脾也……致脾气不能散精达肺,则津液少……是以渴而多饮”,认为“消渴之证多由元气不升”所致。 
  本案患者因久病及肾,使元气衰微,致大气虚陷,清阳不升,津液不能随大气上潮,故咽干、口渴、多饮;津气亏虚失布,肌肤血瘀,则形瘦、肌肤甲错;又久病必瘀,古有所谓“血渴”,瘀阻脉道,津氣难以布达,亦可致口渴、多饮、舌黯红、脉沉细涩;乏力易倦、胸闷气短、时善太息、稍劳则汗出、气喘,乃气虚下陷之证。故治以益气升陷、滋阴增液、活血化瘀通络之品,先后用张氏升陷汤益气升陷;西洋参、红景天配增液汤益气健脾、养阴增液;并加葛根、天花粉升津止渴;山萸肉、五味子、甘草酸甘化阴,且敛气阴以止汗;用大剂量丹参、桃仁活血化瘀通络。在二、三诊时又加用竹叶、栀子、灯芯草清肺、心、胃热。本方总体针对三焦积热,气化失司而耗伤气阴,再致胸中大气虚陷,且久病夹瘀者。 
  本案为疑难重症,且病程较久,病机复杂,但顾师针对患者“干渴多饮”这一主症,始终以益气升陷、增液清热、活血化瘀为法选方用药,终获显效,可为临证治疗消渴提供新的思路。 
  2 重症肌无力案 
  患者,男,26岁,农民,2015年1月13日初诊。患者于2004年春因感冒伴腹泻10余日后,渐现周身疲乏无力,两上眼睑下垂,遮目而不能读书、写字,平日进食吞咽觉困难,言语声低气怯,吐词不清,不耐劳作,自觉极易疲倦而休学治病。曾在南京、上海等地医院神经科诊断为重症肌无力,经口服溴化新斯的明、强的松,并注射“加兰他敏”治疗月余,病症有加重之势。其后经人介绍前来投治中医,顾师用补中益气汤加减治疗3个多月,病症渐失,遂复学至高中毕业在家务农。近半年来,又现周身乏力,上肢无力抬举、握物,步履艰难,每次只能挪步3~5 m,即觉很累。近日又增咀嚼、吞咽困难,饮水作呛。刻诊:表情淡漠,两眼上睑下塌,语音低微,吐词不清,胸闷,呼吸气短,心慌心悸,动则喘而汗出,且极易疲倦,日常生活也难自理,舌质淡,苔薄白,脉沉迟寸弱。血压100/70 mm Hg。综观病史及现症,乃旧恙复发。因于脾气虚弱,肺气不足,精、气、血不足以坚筋壮骨,病久则大气下陷,治当益气升陷,佐以强筋壮骨。用加味升陷饮合虎潜丸加减。处方:黄芪40 g,知母12 g,柴胡8 g,升麻8 g,桔梗10 g,白参10 g,白术30 g,刺五加30 g,葛根30 g,甘松10 g,锁阳15 g,当归12 g,红景天30 g,乌药15 g,仙鹤草30 g,十大功劳叶30 g,陈皮10 g,炙甘草10 g。10剂,每日1剂。另嘱用牛脊骨250 g,加水熬汤250 mL,分3次入中药方中,再加水煎药。每日3次,每次250 mL。嘱此后每诊方中皆以牛脊骨汤为引。 2015年1月27日二诊:胸闷、呼吸气短好转,言语吐词稍清,精神得振,疲倦减轻,周身较前有力,已能跨步行走约50 m,仍口渴欲饮,动则汗出,舌质黯红,苔薄白,脉细弱。守方去陈皮,加石斛20 g。继服15剂。 
  2015年2月10日三诊:诸症有改善,白天汗出少,但夜间身灼热、汗出量多且湿衣被。守方去葛根、锁阳,改石斛30 g,加鹿衔草30 g、酸枣仁15 g、山萸肉30 g、桑叶30 g。继服20剂。 
  2015年3月3日四诊:胸闷、气短、心慌皆除,无汗出,每次步行500 m而不觉累,上肢抬举自如,且握物有力,吐词清晰、有力,吞咽无碍,亦不作呛,日常生活已能自理。舌质黯淡,苔薄白,脉细有力。守方继服15剂。 
  2015年3月20日五诊:诸症已失,仅有一次步行至2000 m时稍觉腰膝酸沉,舌、脉如前。守方去酸枣仁、桑叶,加杜仲30 g、牛膝20 g、桑寄生30 g。继服20剂以巩固疗效。 
  按:重症肌无力是一种因神经-肌肉接頭处神经递质传递功能障碍,造成肌肉无力的一种自身免疫性疾病。症见患者异常疲乏,受累的眼肌、咀嚼肌、咽喉肌、肋间肌、四肢肌等极易疲劳,出现眼睑下垂、复视、鼓腮无力、咀嚼和吞咽困难、呼吸气短、四肢无力等,是较为难治的神经科疾病。根据症状,可归属中医学“痿证”范畴,其病位在肌肉,发病主脏在脾,与肝、肾相关,多属虚证,少数为虚中夹实证,总以脾、肾虚损为重。本病初起多始于脾胃虚弱,日久可转为脾肾两亏,或伤阳而致脾肾阳虚。日久也可伤阴,致肝肾阴亏,内生虚热,灼耗阴精气血,不能润养肌肉、筋脉,亦可致肌肉无力而痿弱。 
  本案为复发病症,其主要症状为胸闷气短,善太息,呼吸欠顺畅,动则作喘,并现肌痿无力、睑垂、四肢酸沉等。病由脾胃先伤,脾虚气弱,渐及大气虚陷,故治之重在升补胸中大气。方用加味升陷饮加白参、白术、当归、陈皮,与黄芪、炙甘草、柴胡、升麻相配亦含补中益气汤之意,益气补中健脾,使脾气旺而运精气,以充大气;桔梗亦能升阳举陷并保肺气;加葛根解肌,配甘松以振兴肌肉神经;配刺五加、红景天、仙鹤草、乌药能益气增力除疲。方中还取虎潜丸方意配入锁阳,并以鲜牛脊骨取代虎骨,煎液兑入方中,以增补肾强筋壮骨之力。二诊时去陈皮,加石斛配知母、十大功劳叶以滋阴益气,可治腰膝酸软、筋骨痿弱、腿足瘦削及握物、步履乏力等症。三诊时,因身灼热,夜间汗出较多,故方中去甘松、葛根、锁阳,以防药性偏热而助汗出,再加鹿衔草配白术、桑叶、酸枣仁、山萸肉补气强心、滋阴敛汗。五诊时已无汗出,故去酸枣仁、桑叶,因腰膝酸沉,故加杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾。总之,所用诸药共奏益气升陷、补中健脾、滋养肝肾、强筋壮骨之效,叠经80剂调治,终使诸症得以平息。 
  3 结语 
  以上案例均是慢性病反复发作,迁延不愈,致心肺功能受损,宗气虚衰,以致大气虚陷。对此,顾师皆基于张氏大气学说,从大气下陷病机论治,用自创加味升陷饮方化裁治疗获效。临床上,慢性病长期消耗,正气衰竭,以致大气不能内守而外散脱失,属大气下陷理论中的宗气下陷证和中气下陷证,治疗非单纯补气可奏效。加味升陷饮是在张锡纯升陷汤基础上加红景天、仙鹤草、桑寄生、甘松、山萸肉、炙甘草,以助升陷汤益气升陷、培元固肾、强心敛气、醒神除疲,有改善患者全身功能的疗效,临床辨证凡符合大气下陷者皆可用之。该方可为慢性病的治疗提供新的思路和有效方剂,也体现了中医异病同治的治疗理念,符合顾师一贯坚持辨病与辨证、扶补与祛邪相结合的辨治思路。 
  参考文献: 
  [1] 顾维超.《医学衷中参西录》研究[M].呼和浩特:远方出版社,1998.