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临床路径在医疗改革新形势下的应用研究

作者:admin 更新时间:2018年08月06日 11:45:02

  随着人类社会和医学科学的快速发展,医疗费用也快速地增长,并成为世界各国面临的共同难题。近年来,国内医疗体制运行中的弊端和产生的矛盾越来越重,“看病难、看病贵、行医难”等问题愈演愈烈,逐渐成为我国社会广泛关注的焦点,民众对进行医疗改革的呼声和期望越来越高,国家多个部委也正共同筹划医疗改革的新方案。如何兼顾政府、医疗保险机构、患者、医务人员和医疗服务机构等多方的利益,合理配置医疗资源,合理控制医疗费用增长,是摆在政府及各级医疗行政主管部门和医疗机构面前亟待解决的问题。近年,随着医疗改革的新形势针对上述问题,我院选择部分病种开展了《临床路径的应用研究》,并获得了《广东省医学科研基金》的立项支持。


  1临床路径的概念、发展历程和国内外应用现状


  临床路径是一种跨学科的、综合的深化整体医疗护理的工作模式,是由医生护士与其他专业人员对特定病种的诊断和手术做最恰当的有序性和时间性的诊疗计划,将常见的治疗、检查与护理等医疗活动细化和标准化,根据住院天数设计表格,使患者由入院到出院都依靠此模式来接受诊疗[1,2]。


  临床路径起源于20世纪70年代早期,在美国的医疗费用急速上涨,政府的医疗系统和国家财政面临巨大压力和负担过重的背景下产生的。当时美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨,提高卫生资源的利用,对政府支付的老年医疗保险和贫困医疗补助实行了诊断相关分组的定额预付款制(diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem,DRGsPPS)[3]。在该制度之下,由于临床路径既可缩短住院天数,节约费用,又可以达到预期的治疗效果,受到了美国医学界的重视,目前在美国约有60%的医院已有应用[4]。九十年代以来临床路径在欧洲、澳大利亚以及部分亚洲国家的医院中也逐渐得到推广应用,1995年台湾推行健康保险制度,开始引入临床路径[5]。1998年以来,国内一些医院也逐步意识到临床路径的优越性,北京、天津、重庆、青岛、成都、南京、台州等国内一些城市的大医院相继开展了部分病种临床路径的研究和试点工作,但这些研究多为基础理论方面的研究,应用研究相对较少,且推行缓慢,尚未形成完整的“临床路径“医疗管理理论体系,多数医务人员对临床路径尚比较陌生。


  随着对临床路径研究的不断深入,临床路径的实施不仅限于适应医疗保险预付制度,也逐渐扩展为一种医院质量管理的有效工具和疾病诊疗及评估标准,并且其应用的广度和深度也逐渐扩大,其应用的范畴也由急性病向慢性病、从外科向内科、从一期医疗服务向二、三期医疗服务扩展,一些国家已把临床路径应用于肾移植、新生儿、先天性疾病、肿瘤、糖尿病等疾病[6,7]。


  2目前国内医疗改革新形势


  近年,医疗改革成为我国社会广为关注的焦点,对“看病难、看病贵、行医难”等问题的讨论和研究越来越深入,将在新医改方案中形成以下共识:要通过增加医保覆盖面、增大报销比例、增加医疗资源供给、控制医药价格等措施,有效缓解国人看病就医的突出问题;坚持政府主导,政府投入,维护公益性质;针对医改核心难点,即医疗资源不足导致的“看病难”的问题,新方案坚持“非营利性医疗机构为主体,公立医疗机构为主导。”


  随着国家医疗保险制度和医药卫生体制改革的逐步深入,医疗付费制度日趋科学,医疗管理工作日趋完善,医院要获得更大的发展,就需适应新的改革,需要解放思想,要在质量管理方面寻找更加先进的方法或模式,临床路径作为一种单病种质量管理的现代模式,将会被极大地应用和推广,在医疗领域里创造出社会效益和经济效益双赢的局面。


  3对象和方法


  3.1对象


  选择我院产科2005年1~3月剖宫产病例和眼科2006年10月~2008年3月间的住院行白内障(单眼)手术的病例。对治疗病例进行临床随机分组,按照责任医师组将患者分为传统组和临床路径组,临床路径组按照临床路径的诊疗流程进行处理,传统组则按照传统的诊疗程序实施诊疗。


  3.2方法


  3.2.1构建组织管理体系


  1)医院临床路径管理委员会(下设办公室);2)临床路径实施委员会;


  3.2.2选择实施病种


  1)历史病历资料统计;2)选择拟实施临床路径的病种;


  3.2.3制定临床路径文本


  1)收集资料,充分循证;2)制订医师版、病人版、变异分析表、满意度调查表。


  3.2.4实施临床路径


  1)宣传教育;2)相关人员培训;3)制订临床路径实施指南;4)如发生变异退出临床路径,填写变异分析记录;5)出院时由患者填写满意度调查表。


  3.2.5效果评价


  评价指标:1)住院日;2)住院费用;3)患者满意度;4)并发症发生率。分别反映该病种工作效率、经济指标、满意度和治疗效果。重点评价临床路径缩短住院日和控制住院费用的作用。


  3.2.6统计方法


  用SPSS13.0软件进行独立样本t检验、X2检验。


  4结果


  临床路径组与传统组患者的参数比较见表1、表2。


  由结果显示,剖宫产临床路径实施后,使平均住院日由14.47天缩短到11.00天,缩短了3.47天;平均住院费用由6533.58元降低到5018.09元,减少了1515.49元;白内障临床路径实施后,使平均住院日由3.03天缩短到2.05天,缩短了0.98天;平均住院费用由6642.11元降低到6291.31元,减少了350.80元。


  各临床路径组的住院日、住院费用均少于传统组,差异显著(P<0.05),临床路径组患者满意度均明显高于传统组,差异有统计学意义(P<0.05)。临床路径组的患者好评度均为100%。各临床路径组与传统组并发症发生率无显著差异。说明临床路径的管理模式能够比较好地规范医疗行为,合理配置医疗资源,有效缩短了平均住院日、降低了平均住院费用、提高了患者的满意度。


  5讨论


  5.1医疗改革新形势下和医疗质量管理中应用临床路径的现实意义


  5.1.1降低医疗费用,提高医疗质量,增加患者满意度


  本研究中平均住院日和平均住院费用的降低均具有统计学意义,证明了此项意义。我国目前医疗资源不足导致的“看病难”的问题是医疗改革的核心问题,除了政府加大投入外,实施临床路径能合理配置医疗资源,合理控制医疗费用增长,以“最低廉的费用让病人获得最佳的医疗服务”,增加医患间的沟通和信任度,使患者满意度上升,有效地改善了医患关系。


  5.1.2规范医疗行为,增加医疗服务的恰当性


  临床路径对各病种的诊疗程序进行了标准化、规范化和程序化,其每日工作重点和内容均随病情发展所处的不同阶段相联系,医务人员可以按照规程指导为病人提供住院服务。如果出现变异,医务人员提供或改变与规程不同的医疗服务时,需要说明理由,从而减少因治疗程序和方法不当而导致结果的差异。


  5.1.3加强医务人员多专业合作,促进医疗质量持续改进


  临床路径是一种跨学科、综合的、深化整体医疗和整体护理的模式。医务人员要使服务对象能够受到有效、有序的照顾,只有加强沟通合作、提高工作效率,才能达到这一目的。实施临床路径,可以增加多专业的合作意识,培养团队精神和提高凝聚力。同时通过变异分析可不断完善临床路径,不断提高医疗质量。


  5.2应用临床路径的体会


  5.2.1院领导的高度重视、各科室的协调与合作是实施临床路径的首要保证


  由于临床路径实施涉及多个学科和部门,必须有医院院领导的高度重视和协调,必须有相关职能科室的参与,必须有相关制度的管理保证。临床路径需要整合检查、检验、诊断、治疗和护理等各种处置措施,并按天、按时依序排列,任何一个环节受阻或延误,都会影响临床路径的实施。选择开发临床路径的病种除了参考历史病历资料外,还需结合医院和科室的特长,科主任、护士长的领导能力和协调能力,科室人员的合作精神等等。


  5.2.2要与循证医学相结合,结合变异分析结果持续改进临床路径


  临床路径管理模式同样符合管理学的一般规律,需要不断地参考其实施过程中的问题和国内外进展,结合本院实际进行持续改进。实施过程中需严格遵守路径的准入标准和退出标准,不合路径治疗的患者不得纳入,允许已经进入路径的患者因变异而退出。


  5.2.3加快设计科学方便与医院信息系统结合的临床路径智能软件


  目前临床路径开展和应用并不广泛,其中一个主要原因是手工的临床路径文本没有和医院电子病历信息系统相结合,造成医护人员除完成病历外还要填写临床路径文本,增加工作量而无法坚持。我院产科实施剖宫产临床路径虽然取得了良好的效果,但因科室人员因产假等原因变动和临床路径相对增加了额外工作量,导致实施时间较短。而白内障临床路径是在实施过程中不断开发智能软件相配合,减轻了工作量,不但提高了工作效率,而且也使得临床路径的开展得到推广。


  5.3实施临床路径存在的问题


  5.3.1临床路径本身存在差异:疾病本身的不可预知性及患者的个体差异,总会有部分病人偏离临床路径发生变异。


  5.3.2政策上的影响:现有的一些法律、法规在一定程度上影响了临床路径的推行。例如举证倒置,在保护患者权益的同时,对路径制定也产生一定影响。医生在制定治疗路径的同时从保留诊治证据出发,不得不增加某些并非必需的检查项目,提高了诊疗费用。


  5.3.3医院在组织管理、协调方面的因素:认识误区,如部分医务人员错误的认为降低患者住院费用必然减少科室业务收入,从而出现抵触情绪。医技后勤系统的支持配合也是影响临床路径实施的重要因素。由于手术室或麻醉科将周末定为急诊手术日,导致周五或者周四入院的患者不能及时手术。


  5.3.4患方及其他社会因素:患者医学知识的缺乏、社会对医疗系统的片面认识、医患沟通渠道不畅等都会使患者对医务人员缺乏足够的信任,从而出现不遵医嘱行为,偏离路径。例如达到出院指标不出院或未达到治疗效果要求出院;自行要求使用某种药物或拒绝使用某种药物;对手术或药物治疗的方式、时机迟疑不决等都势必影响路径的执行。另外,宗教信仰或迷信思想也影响着路径的实施。例如民间风俗某些日子不适宜出院;为追求好日子、好时辰,相当部分产妇或家属选择剖宫产时要求在规定时间内完成。


  5.4实施临床路径的对策


  5.4.1加强、加快我国的循证医学研究


  循证医学观点是临床路径推行的科学保障。目前我国并无一套成熟且公认的循证医学体系。当前,国际循证医学在绝大多数对照试验中多以欧洲人种为试验对象,对于亚洲人种理论依据是否充分尚待讨论。而循证医学的实践在我国尚未广泛开展。


  5.4.2建立合理的医疗信息网络,为群众提供充足的医疗信息资源,加强临床路径的宣传和推广


  目前国内对临床路径的宣传不够,仅限于学术活动和一些零星的报导,卫生行政部分还没有进行针对临床路径的宣教,导致大部分医务人员和群众对临床路径这个创新的医疗管理模式还很陌生,更谈不上全面认识。加强宣教,可以让更多的人接受临床路径这个创新理念并付诸行动。


  5.4.3打破局限性的开发模式,共享与交流临床路径


  目前国内临床路径多由个别医院独立开发,开发成本较高,各医院将其成果视为技术保密,不愿意公布,这样限制了临床路径开发水平的提高与推广。政府卫生主管部门应支持和肯定临床路径的开发,奖励各医院的创新项目,组织各医院共享与交流临床路径,共同参与制定、完善常见病种的临床路径。


  5.4.4医疗保险机构政策引导临床路径的实施和推广


  新的医疗改革将极大增加医保覆盖面和报销比例,如医疗保险支付政策借鉴国外按病种付费或按人头付费,临床路径对于质量把关和成本控制具有显著优点,将会被大多数医疗机构积极采用,这样也促进了我国医疗保险制度的改革,进而提高我国医疗服务的公平性等问题。


  6结论


  综上所述,临床路径是在我国医疗改革的新形势下,顺应医疗服务发展潮流的必然选择,临床路径的实施能合理配置医疗资源,合理控制医疗费用增长,提高医疗服务质量,增加医患间的沟通和信任度,改善医患关系,缓解“看病难、看病贵、行医难”等问题,可达到政府、医疗保险机构、患者、医务人员和医疗服务机构等多方共赢。