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专科护士与临床护理专家发展概况及建议

作者:admin 更新时间:2018年09月18日 08:49:26

  文献复习发现,临床护理专家(ClinicalNurseSpecialist,CNS)在我国的翻译主要有“专科护士”和“临床护理专家”两种。这种翻译上的差异导致了对国内外与两者相关的培养、认证等报道常造成歧义。国内报道的某些“专科护士”培训工作按其培训目标及工作内容,可分为专科护士培训和临床护理专家培养两种,但由于两者都以“专科护士”为称谓报道,因而常常相互混淆。笔者为此从国外对两者的概念、培养及角色要求简介出发,就我国对专科护士和CNS的认识、培养进行综述,并就相关问题提出自己的一点建议。


  1国外专科护士和CNS概念、培养及角色要求简介


  1.1欧美国家


  1.1.1概念:


  在美英及加拿大等欧美国家,专科护士(SpecialtyNurse,SN)是指具备一定条件的护士在某一特定领域进行为期数月的培训,具备相应专科护理能力并经考核合格获得专科资格证书的注册护士。各领域SN的具体称谓如精神科护士(psychiatricnurse),手术室护士(perioperativenurse)等都强调了这些护理领域的专科性及该领域认证护士的专长——“Specialty”,因此这种具体称谓实际就是指“某某专科护士”[1-4]。目前国际对CNS普遍认可美国护理学会(ANA)的定义:CNS是具有硕士或博士学位的注册护士,有丰富的临床实践经验且精通某临床专科特殊领域的知识和技能并有较高护理水平者[5]。


  1.1.2培养:


  在欧美国家,由各专业护理协会及其下属专科资格认证机构进行SN的培训、考前辅导、考核、证书颁发和再认证,其培训内容因专业而不同,但都包括理论、实践及研究方面的强化学习。符合条件者经过专科认证机构的培训后申请考试,合格者获得专业协会颁发的资格证书并进行注册。各专业协会规定其再注册的年限(如3年)和需具备的条件(如专科临床实践和专科继续教育的时间等),认证资格在全国得到承认。从1945年第一个麻醉专科护理认证项目建立至2000年,美国和加拿大已有41万名护士取得SN资格证书,至少有67家认证机构提供95种认证项目,涵盖了134个专科护理领域,这些均为护理领域中较窄、较专一的领域,某些领域甚至细化到新生儿、儿童和成人[6]。至2003年8月1日,全美仅肿瘤领域就有19596名认证肿瘤护士,2006年4月12日美国AACN(theAmericanAssociationofCritical-CareNurses)公布的数字表明全美有39091名紧急急症护理注册护士CCRN(CriticalCareRegisteredNurse)[7]。


  美国CNS的培养通常为2年(以全日制计)的硕士、硕士后或博士学位CNS课程,不同学校对申请者的准入要求各不相同,但大多要求有护士执照、学士学位、通过研究生入学考试并有一定的专科护理工作经验[8]。因各州培养内容及要求各不相同造成混乱,故自2000年开始,美国CNS协会(theNationalAssociationofClinicalNurseSpecialists,NACNS)对全美研究生水平的CNS项目进行了调查、认证,并于2003年出台了CNS培养项目指南(DirectoryofClinicalNurseSpecialistPrograms)[9]。指南规定CNS课程必须包括指定专科领域最少500小时的实践,其中有50%的课程是NACNS推荐的。2003年美国各州护理委员会提供的数字汇总表明全美认证CNS为6万余人,认证领域40多个[10],这些专科领域范围相对较大,可覆盖SN的工作领域。美国目前要求CNS必须是获得研究生学位的注册护士,并在某专科领域具有丰富的专业知识与临床经验,取得专业协会要求的资格证书,并以病人/顾客/家庭为专业服务对象。美国CNS执照有效期通常为5年,其间必须要争取继续教育学分来保持执照的有效性,否则执照会被取消或被迫重新参加资格考试[11]。加拿大和英国对CNS的培养借鉴美国早期的培养模式,兼有专科证书课程和研究生学位课程两种形式,近年来也呼吁统一CNS培养的研究生水平要求[12-13]。


  1.1.3角色要求:


  美国AACN要求SN必须具备临床判断和推理能力、评判性思维、护理实践、协作、整体思想、变通能力和终身学习能力[14],而CNS作为高级实践护士(AdvancedPracticeNurse,APN),其角色被认为是临床实践专家、教育者、咨询者、研究者、管理者甚至改革者。


  1.2日本


  日本在1993年引进美国的CNS制度时,划分了CNS和CertifiedExpertNurse两个层次,并分别翻译为“临床护理专家”和“专科护士”[15-16]。日本将专科护士界定为在各个专科工作的需要有某一专科上岗证书的护士,专科护士需经至少6个月的专科证书课程培训,而CNS则需要护理硕士学位。日本护理协会将CNS的角色归纳为实践、教育、商谈、协调和研究,将专科护士的角色归纳为实践、指导和商谈三方面,指出专科护士不具备CNS教育者和研究者两个功能[17]。


  2我国对专科护士和CNS概念认识


  由于理解及翻译的差异,国内文献中对专科护士和CNS概念的使用相互混淆,常造成歧义。王晓杰[18]就我国专科护士和CNS的概念进行了专家访谈及函询,认为我国现在所指的专科护士应该是经过某专科系统培训后获得某专科资格证书的护士。CNS是经过系统的理论和实践培养的护士,有丰富的临床实践经验和理论知识,同时应具有硕士及以上学位,并指出CNS同样要经过统一资格认证。朱京慈教授及王晓杰的相关研究表明在我国更倾向于将CNS的名称翻译为临床护理专家,王晓杰的专家函询中赞同将CNS翻译为“临床护理专家”名称的占75.6%[19]。而中山大学护理学院院长尤黎明教授则认为应将CNS翻译为专科护士。卫生部《中国护理事业发展规划纲要(2005-2010年)》中提出我国要在专科护士领域发展“专业护士”。广东省护理学会理事长李亚洁将前述王晓杰等人研究中的“专科护士”和“临床护理专家”在称谓上分别替换为“专业护士”和“专科护士”,但在角色要求上并未改变。


  3我国专科护士和CNS的培养现状


  国内“专科护士”的培训,按其概念界定、培训目标及工作内容,可分为专科护士培训和CNS培养两种。


  3.1专科护士培训


  北京市于2002年8月对北京地区26所三级医院,18所二级医院的1512名ICU护士进行的问卷调查结果显示,87%的ICU护士没有接受过任何专科培训[20],这种情况在我国具有普遍性。近年来,新技术、新业务的开展及医院高、精、尖设备的使用,使许多地区及医院开始认识到对一些在专科病房工作的护士进行系统的专科培训的紧迫性和重要性。北京市以审核的综合与专科ICU为教学基地,开展了为期3个月的ICU专科护士培训[20]。湖北省指定华中科技大学同济医学院附属协和医院内科CCU作为湖北省CCU专科护士培训基地,负责培训CCU专科护士[21]。苏州大学护理学系受苏州市卫生局委托,与苏州市护理学会共同承担了苏州地区ICU专科护士培训工作[22],这些培训课程都包括理论与实践内容,其培训对象也都是正在从事CCU/ICU临床护理工作的注册护士。


  我国其他地区和医院在关于专科护士培训的报道中,虽对专科工作经验的年限要求不同,但也多将培训对象选定为具有注册护士资格证书并在相关专科工作的临床一线护士,其培训内容、师资要求等也都大同小异。


  3.2CNS的培养


  我国香港地区最初将CNS翻译为“专科护士”,自1991年起制定了21个专科的CNS培训课程、工作标准,2007年开始将CNS改称为“专科护师”,要求最低为学士学位,有5年专科护士经验并取得专科证书,并积极鼓励取得硕士学位。


  我国内地报道的一些“专科护士”的工作和活动,虽尚未达到研究生教育水平,但从其培训目标和工作内容来看相当于国外的CNS,如国际认证的由香港大学、香港造瘘治疗师协会和中山大学护理学院合作开办的造口治疗师培训及认证[23];浙江邵逸夫医院培养的一位糖尿病APN和一位伤口/造口APN[24];香港护理学会、协和医科大学和中华护理学会共同举办的“危重病学护理文凭学习班”等。达到研究生教育水平(非学位)的有南方医科大学临床医学院培养的肾病CNS及广东省卫生厅委托南方医科大学和香港理工大学联合承办的学制1年的专科护士研究生课程班项目[25]。这些培训均组织了高水平的师资团队,如本专科学术带头人、护理硕士导师、相关专科国内外著名医学及护理专家等,对培训对象的要求也都较高,如为大专/本科以上学历,有全科基础并有5年以上专科经验,英语4级,并对其他能力也有所要求,且国内多数关于CNS认定标准的报道与此要求都差异不大。浙江邵逸夫医院的两位APN还被特派前往美国罗马琳达大学医学中心进修学习3个月。


  4对我国专科护士和CNS发展的建议


  4.1明确临床护理专家及专科护士的概念


  我国的专科护士应该是以一定的临床及某专科工作经验为基础,经过系统化的该专科领域理论和实践的职业培训,并通过专科护士资格认证获得证书,具有较高专科护理水平,能熟练运用专科护理知识和技术为服务对象提供专业化服务的从事临床专科护理工作的注册护士。根据我国护理教育现状,我国的CNS则应是指经过护理研究生阶段(包括学位和非学位教育)的系统学习,具有某一特定专科领域的丰富临床经验,精通该专科领域的理论知识和技能,并通过相应的资格认证;具有较强的解决临床专科护理问题和一定的护理管理、教学和科研能力;能为服务对象提供高层次专业化服务的注册护士。由于都用“专科护士”作为称谓,很易让人混淆北京ICU专科护士的培训与广东研究生课程班“专科护士”的培养。事实上前者的培养目标是“达到ICU专科护士从业标准并具备一定的科研能力,使其获得专科资格证书”[20]。而后者则是“将专科护士培养成为高级护理实践者、健康教育者、研究者和管理者,即CNS”[25]。“名正则言顺”,不同的名称及定位决定其培养、认证、使用等一系列问题,将其明确化是培养专科护士和临床护理专家的重要前提。我们不提倡拘泥于名称翻译,翻译差异往往导致概念混乱。目前我国普遍认可专科护理人才分两个层次,且对两者的角色要求认同也较一致,问题主要存在于“专业护士”、“专科护士”及“临床护理专家”等不同称谓造成的理解混乱方面,建议由中华护理学会给出统一的名称和概念,明确两者学历、工作岗位和角色要求,以保证我国护理专科化的健康发展。


  4.2明确建立专科护士和临床护理专家持证上岗制度,并将其纳入医院评审工作


  专科护理领域是指“在高水平、专业化的医疗保健工作中必须具有精湛的专业知识及护理技术的护理学科领域”[16]。护士执照着重于对基本护理能力的要求,专科护士和临床护理专家资格证书则确认该护士在普通注册护士基础上,在特定专业领域有较高或精湛的专业技能,且可增强护理责任透明度,有助于护理质量提高,同时可增加护士职业满意度,增强自信心,受到认可和尊重,有助于与医生的合作[26]。


  在美国,专科证书对护士本人、病人及医院的价值已得到普遍认可,由美国护士认证中心(theAmericanNursesCredentialingCenter)认证的磁性医院(magnethospital)项目中,医院RN取得的专科证书(Certification)数量就是一项重要指标[27]。在我国,以后可将专科护士数量作为医院等级评比的指标之一,这样可促使医院领导重视专科护理人才的培养,并能真正予以实际支持。


  4.3护校分类培养,从头抓起


  目前美英等国在进入护校时就开始将护理人员根据不同的专业进行分类,如急诊、危重病人、康复、社区护理等,各专科护理协会对高等护理院校专业课程的设置在教育部门自身评估的基础上进行认证[28-29],为专科护理人才的培养奠定了基础。我国目前的护理教育以培养通科护理人才为主,一般护理院校毕业的护士将不足以应付新发展的护理专科服务需要。建议我国除对在职护士进行专科培训外,可在对护生进行通科护理教育的基础上,在高年级时根据护生意愿及个人特质,由学校及医院联合进行某一专科的强化培养。对专科护理人才的培养从源头做起,可为进一步培养打下良好基础。


  4.4临床护理专家的培养及要求


  4.4.1学历准入要求及培养方式:


  临床护理专家是专家型的护理人才,日本到2004年也只培养了40名。考虑到我国护士队伍学历结构现状,建议其培养采取两种方式。但无论采取那种培养方式,都必须强调培养后的认证环节,防止简单地认为参加了培养就是临床护理专家的观念。


  (1)学位教育:护理学硕士学位课程取得学位证书,并规定一定的专科临床经验。临床护理专家不仅要有高学历,还应有丰富的临床实践经验,精通某临床专科特殊领域的知识和技能。近年来,我国许多护校毕业生直接攻读硕士学位,但在实践经验方面常有所欠缺。虽然目前我国护理硕士研究生课程包括了临床实践方面的内容,但远无法达到临床护理专家的要求,因此必须规定一定的临床经验(如5年,其中专科3年),并对其专科护理能力要进行考核,合格者方可申请临床护理专家注册,使该方式培养的临床护理专家名副其实。


  (2)非学位教育:硕士研究生课程班取得结业证书,并规定一定的职称级别作为准入基本条件。我国现行临床护理职称系列已有从护士到主任护师5个层次,在一定程度上反映了护士的临床经验及能力。现实中许多有丰富临床经验的高年资护士符合临床护理专家对临床经验和能力的要求,但据现行的学位制度,取得硕士学位对他们还存在一定困难。因此,可开办至少一年的硕士研究生课程班,对达到一定职称要求如副主任护师及以上,取得大专及以上学历的护理人员进行理论强化学习,包括进一步参加专业理论知识和管理、科研、教育、人文知识的学习,通过考核合格并符合认证条件者可成为临床护理专家。鉴于我国护理高级职称者多为管理者这一情况,必须强调该方式培养的临床护理专家的临床实践专家角色,即对病人的直接服务。


  4.4.2其他软技能要求:


  对临床护理专家除研究生教育水平及专科护理能力要求外,还应要求有良好的沟通、组织协调和管理能力,以适应健康教育、护理教学以及协调各种关系的需要。另外,良好的心理素质和人格特征也很重要,将更有助于临床护理专家圆满担当各种角色。但这些软技能不易考核,且需在实践中不断完善。我国的教育体制较少注重软技能的培养,故需注重培养学生各方面的能力,以便发挥临床护理专家的多种职能;尤其应注重对解决专科疑难问题能力、科研能力、护理结果评价能力以及临床教学能力的培养。


  4.5积极探索专科护理人才使用管理方法,促进其合理有效使用


  在美国和英国,CNS工作场所包括医院、养护机构、社区、家庭、工厂、学校等,工作重点倾向于以疾病护理或训练为中心,以分布广泛的不同的病人为对象,大多数时间进行非直接的护理行为如教育[30]。由于CNS是有专门工作岗位和职责的高级临床护理工作者,一般一个医疗机构在一个专业领域只聘用一两个CNS[31]。


  美国专科护理委员会(TheAmericanBoardofNursingSpecialties,ABNS)2005年的调查表明,90%的医疗机构明确表示更愿意雇用有专业资格证书的护士,许多医院及机构对护士取得专科资格证书予以一定支持,如提高工资/奖金,报销认证费用等[32]。持证专科护士可在不同医院应聘工作,有效地利用了人力资源。


  我国广东省定位于CNS培养的“专科护士”的使用采取护士长兼专科护士的模式,不参与夜班,除履行护士长行政职责外进行护理查房、会诊和出门诊工作。许春娟[23]等人的调查表明,我国专科护士的职责功能以及作用范围依医院各不相同,只有55.8%的专科护士从事临床专科护理工作,31.2%的专科护士已成为护士长从事护理管理工作,大部分医院专科护士的待遇跟培训持证前一样。目前国内的专科护士多为医院的护理骨干,培训前后待遇及使用毫无差别是一些专科护士流失到其他行业的因素之一。有关卫生行政部门及医院应给予专科护士和临床护理专家相应的待遇,恰当地运用激励机制,以防止人才流失。对专科护士应防止过多/只从事管理工作;而临床护理专家则应借鉴国外的做法,设置相应岗位,故应严格认证标准,按需培养,避免一哄而上。此外,应延伸临床护理专家服务范围,加强院外会诊及危重病例讨论,尽力发挥培养的专科护理人才的作用。


  4.6确立统一的专科护士和临床护理专家制度,分层次培养,形成梯队,形成护士职业发展良性轨道


  能够成功地发展和推广一个角色需要一系列的政策、教育和准则[33],标准化的培训对于明确两者的角色作用,保证其培训质量,避免出现培养过程中的混乱是十分重要的。美国自2003年开始出台培养指南,我国可作为借鉴,由卫生部或委托授权专业协会如中华护理学会设立专科护士和临床护理专家认证委员会,对全国专科护士和临床护理专家的组织培训、资格审定、使用管理、质量控制等进行统筹管理。我国城市与乡镇情况的多重复杂性使全国统一培养的模式存在一定困难,因此可委托各地卫生行政部门及护理学会具体执行,但必须就两者的培训对象准入要求、培训内容、培训教材、培训期限、教学师资(包括学校和临床教师)、培训基地(包括理论及临床培训基地)、资格认证及复审、管理使用及临床护理专家的岗位设置制定全国统一的标准,以避免各地各自培养、质量参差不齐的的混乱。


  根据国际普遍认可的临床护理专家概念、角色职能及我国实际情况,我国目前大量需要的是专科护士。应借鉴日本做法,在培养专科护理人才之初就分为专科护士和临床护理专家两个层次,大力培养专科护士以应对我国护理专科化发展的要求,并不断增强专科护士的能力和科研意识,积极稳妥地开展临床护理专家的培养。积极开展两者工作效果评价的研究,逐步提高全社会对其存在价值的认可程度,形成良好的氛围,使普通注册护士想成为专科护士,专科护士想成为临床护理专家,让护士有一个良好的职业发展前途,使我国护理队伍的发展进入良性循环,护士素质不断提高。


  作者简介:贺启莲:护师,重庆医科大学在读护理学硕士研究生,专业方向为护理管理及教育。作者简介:郑显兰,主任护师,硕士研究生导师,护理部主任E-mail:zhengxl003@163.com