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一例中毒性休克死亡的医疗纠纷鉴定分析

作者:第一论文网 更新时间:2015年10月26日 21:11:14

  摘 要 笔者在工作中遇到1例中毒性休克死亡引发的医疗纠纷,提出法医鉴定在医疗纠纷处理的必要性,同时说明法医医疗纠纷鉴定存在的问题。 
  关键词 法医病理学 肠坏死 腹膜炎 中毒性休克 医疗纠纷 
  中图分类号:D920.5 文献标识码:A DOI:10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.10.028 
  一、案情简述 
  某日14时许,患者以“左侧腹股沟区一可复性包块一年余,再次突出不能回纳1小时余”为主诉入院。入院后查体:体温37℃,呼吸20次/分,心率80次/分,血压140/100mmHg,本院腹部平片及血常规未见异常,初步诊断为:1.左侧腹股沟斜疝并嵌顿。2.胃溃疡。3.脂肪肝。当日16:30-17:30,患者在腰麻下行左侧腹股沟疝无张力修补术,术中顺利。当晚22:00左右,患者诉胸闷,呼吸急促,腹胀,查体血压低,心率快,行补液、抗休克等对症治疗。检查CT结果:腹腔积液,胰腺周围及肾周改变,不排除急性胰腺炎可能,两肺大面积感染性病变,两侧胸腔积液。次日17:40,患者出现呼吸心跳骤停,予以心外按压等抢救措施,抢救半小时余患者仍未回复自主心率,双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,未及颈动脉搏动,心音消失,血压为0,于18:11宣布临床死亡。死后复查腹水中胰淀粉酶为1726U/L,腹水李凡他实验阳性,心血中胰淀粉酶为213U/L。死亡3日后进行尸体解剖检验:成年男性解冻尸体,尸长170cm,发育正常,体形偏胖。尸斑呈暗紫红色,位于背侧未受压处,指压不褪色。尸僵稍缓解,存在四肢大关节。发黑色、长2cm。双眼球睑结膜苍白,无出血点;角膜轻度混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约0.4cm。双侧外耳道干净。口腔未见损伤出血,牙齿无缺损。胸部正中剑突下见一直径为3cm的圆形印痕;腹部膨隆,左侧腹股沟见长7cm的手术切口,缝合4针,缝线在位。左、右腕关节上方各见1注射针眼。左小腿中段内侧见一4cm€?cm的陈旧性疤痕。脑重1600g,表面外观未见损伤、出血,脑中线无偏移;切面未见出血。镜检见大脑、小脑、脑干重度淤血,轻度水肿,蛛网膜下腔淤血灶性出血;大脑及延脑有的小动脉管壁增厚,另见灶性出血;小脑分子层见灶出血。舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折。喉头无水肿,扁桃体和甲状腺无肿大。镜检见扁桃体、喉头、甲状腺重度淤血,喉头可见多发灶性出血。左、右侧胸腔积液量共480ml淡红色积液,右侧稍多。脊柱、胸骨无骨折,左4-6肋骨骨折。左上部胸膜粘连。食道未见异常。气管和支气管见少量淡红色泡沫。左、右肺分别重600g和700g,肉眼观表面未见出血点,可见少量炭末沉着,切面见重度淤血。镜检见肺重度淤血、水肿,灶性出血,肺膜下及间质内见少量黑色炭末沉着,有的细支气管腔内可见脱落的粘膜上皮。心包无粘连,倒“Y”字打开心包,心包腔内有40ml淡红色液体。心外观偏大,重480g,左、右心室分别厚1.4cm、0.5cm;各心腔和心瓣膜未见异常;心瓣膜周径:二尖瓣10cm,三尖瓣11.5cm,主动脉瓣6.5cm,肺动脉瓣8cm。冠状动脉检查:呈右优势型,左主干长0.3cm,开口及走行未见异常,各主要分支未见明显的动脉粥样硬化狭窄病变,仅见内膜轻度增厚使管腔轻度狭窄。镜检见心肌间质淤血,纤维结缔组织增多,左心室心肌肥大,乳头肌肌纤维断裂。壁脂肪厚2.5cm,左、右侧膈肌高度分别位于第4肋间和第3、4肋间。大网膜聚集在上腹部,表面可见少量脓苔,腹腔内有棕黄色积液约2520ml。各器官位置未见异常。腹膜呈暗紫色。镜检见腹膜淤血、灶片状出血,粘膜下灶片状以淋巴细胞、中性粒细胞为主的炎细胞浸润;大网膜多发灶性出血,间质可见炎细胞渗出。肝大小为33cm€?5cm€?2cm,肝组织块重520g;肉眼观表面及切面可见结节状突起。镜检见肝窦及小叶间血管扩张淤血,肝索、肝板等正常结构被纤维结缔组织分割,形成假小叶,汇管区纤维结缔组织及淋巴细胞增多,肝细胞内可见大小不一的脂肪空泡。胆囊内无结石,有胆汁约50ml。脾外观偏大,重310g,大小为12cm€?0cm€?cm,表面观未见异常,切面见重度淤血。镜检见脾重度淤血、自溶,脾中央动脉管壁增厚。肾包膜未见出血,双肾重260g,大小分别为12cm€?.5cm€?.5cm和12cm€?.5cm€? cm,表面观未见异常,切面皮质厚0.5cm。镜检见肾重度淤血,散在一些纤维化的肾小球及蛋白管型,近曲小管上皮细胞轻度自溶。肾上腺肉眼观未见异常,镜检见淤血,皮质上皮细胞内的类脂质轻度脱失。胰重120g,肉眼观表面及切面未见异常。镜检见胰灶性自溶,间质纤维结缔组织增多。胃内空虚,未见未消化的食物或食糜,未闻及特殊气味,胃壁未见损伤出血、肿块和溃疡形成。空肠、回肠呈暗红色。镜检见胃淤血,粘膜层淋巴细胞浸润;小肠淤血,有的血管内白细胞比例升高,浆膜下可见片状出血及炎细胞浸润(以淋巴细胞、中性粒细胞为主),粘膜层散在一些淋巴细胞。膀胱内无结石,有尿液约20ml。左侧腹股沟斜疝处无张力修补手术切口下未见积血及血肿,修补材料未见脱落等异常。法医学鉴定符合在患有肝硬化及脂肪肝的基础之上因小肠坏死致腹膜炎及腹腔积液形成,死于中毒性休克。 
  二、讨论 
  本例根据对死者的尸体解剖病理检查结果,左侧腹股沟斜疝无张力修补术后,伤口未见炎性渗出且缝线在位,切口下未见积血和血肿,修补片亦未见异常,故可排除手术所致失血性休克的死亡;报告单结果示血中及腹腔积液中胰淀粉酶明显增高,但胰腺肉眼观表面及切面未见异常,镜下仅见胰灶性自溶,故可排除因胰腺炎致死的可能。病理检查见小肠浆膜下灶片状出血伴炎细胞浸润;大网膜间质多发灶性出血伴炎细胞浸润;腹膜淤血、灶片状出血,粘膜下灶片状以淋巴细胞、中性粒细胞为主的炎细胞浸润;结合原尸检所见腹腔内有棕黄色积液约2520ml,腹水常规提示腹腔积液为炎性渗出;部分空肠及回肠呈暗红色,两侧腹膜呈暗紫色,大网膜上腹部聚集且表面附着少量脓苔,说明其生前因小肠出血性坏死继发腹膜炎及腹腔积液形成。除检见肝硬化及轻度脂肪肝外,其余各器官多以淤血、水肿等肺特异性病理改变和死后自溶改变为主。联系病历资料,患者主要症状为腹胀,呼吸急促,血压下降等,说明其有上腹部不适合并休克的体征。结合案情、死亡经过、病历资料、生化检验结果及尸体解剖所见等综合分析,认为死者符合在患有肝硬化及脂肪肝的基础之上因小肠坏死致腹膜炎及腹腔积液形成,死于中毒性休克。本例死因鉴定是医疗纠纷过错鉴定的重要一步,在做医疗过错鉴定之前,确定死因十分重要,为后续的鉴定工作提供重要的依据。这就提示在遇到医疗纠纷时,医患双方应积极地进行尸体解剖确定死因,避免不必要的麻烦 在做死因推断时,应该遵循几个重要的原则,如病变的严重程度,病情发展的前后,疾病发展的速度,以便做出准确的死因推断。法医病理司法鉴定在纠纷中判断医疗行为中是否存在过失,判断医疗过失与后果之间的因果关系。法医学鉴定是指有专门知识的人对人身死、伤、病、残和生理状态进行识别和评判。要求在具备一定的法律常识上进行医学检查和判定。法医病理学鉴定是法医鉴定的主要内容,在法医鉴定中起重要的作用,法医病理学鉴定是鉴定结论的主要依据,法医病理学鉴定在病理上进行鉴定,而对临床没有相应的知识和经验,这就要求作为法医病理鉴定人员,需要及时请权威医院的专家进行会诊,以便对临床医疗相关问题进行更为准确的判断。如果仅仅依靠法医来判断医疗纠纷中医疗人员的义务职责以及医疗纠纷中是否存在过失,会让鉴定双方觉得结论不够全面,也会对结果充满质疑。在医疗鉴定中,应该及时和其他法医和临床医学专家一起鉴定,及时地沟通,以作出有力合理的鉴定。法医参与医疗纠纷存在的问题及不足如下:1.人员素质和技术方法问题:我国对司法鉴定人的要求门槛不高,对学历和工作方面的要求不够具体,我国法医鉴定人在法学方面的知识较为薄弱,申请人需要具备相应的学历、具备相应的专业资格及较高的业务水平等,才能申请登记为司法鉴定人。2.鉴定程序不规范:当发生医疗纠纷后,患者及其家属向医疗事故鉴定委员会提出要求进行鉴定,法医病理鉴定接收委托后,需要召开听证会,对存在的问题及时沟通,及时补充所需要的鉴定材料等,也要向双方当事人或委托方作出详细的说明,避免纠纷发生。3.法律制度不健全。法医病理司法鉴定纠纷产生的原因:1.司法鉴定人自身原因和技术限制:由于国情和制度不健全,导致鉴定人水平层次参差不齐,如尸表和解剖不够细致,鉴定书书写不规范、论证分析不全面、结论粗糙。由于我国司法鉴定技术不完备,通过司法鉴定不能得出准确的结论,容易造成司法鉴定纠纷。2.检验对象客观的问题:司法鉴定技术存在一定的局限性。3.实行公开鉴定,减少双方误解 。 
  医疗纠纷一般发生于医疗卫生、预防保健和医疗美容等医疗企业或机构中,医疗纠纷发生于医疗机构中,患者通过挂号等程序,由医院的医生提供诊断服务。如果患者没有走正常的程序,不能构成医疗纠纷,归为民事纠纷。治疗护理包含的内容具有广泛性,明确医疗纠纷的原因,才能有效进行处理,缓解医患的紧张关系。医疗纠纷产生的原因:医方原因,医护人员专业素养方面,医务人员的服务态度方面,医护人员的职业素养方面,医患沟通方面及医院收费方面。患者原因包括:患者不能积极的配合治疗,在治疗过程中隐瞒自己的病史,未能向医生说明自己的身体状况,影响医生的治疗,进一步导致严重的不良后果,同时因为患者缺乏一定的医疗常识,对治疗结果的期望值较高,治疗后会产生落差感,并将落差感归咎为医生的不负责任,当患者或患者家属与医生或医院产生矛盾时,患者的行为往往比较极端,医院针对患者的这些行为没有采取正常的措施进行处理,从而激化医患矛盾,产生医疗纠纷。社会原因:媒体对医疗纠纷的报道,会在一定的社会人群中引起广泛的争议,进一步使医患关系更为复杂。媒体严重失实的报道已经严重毁坏医院的形象,部分人士对医院心存芥蒂。医疗纠纷的处理方法:加强法制教育,完善管理制度;提高医护人员的职业素质;健全收费制度;利用新闻媒介等缓解医患关系 。我国主要的医疗纠纷鉴定模式是医疗过错鉴定和医疗事故技术鉴定。法医病理鉴定主要包括医疗过错司法鉴定,医疗过错司法鉴定的主体是司法鉴定机构,由司法部门领导和管理,面向社会的鉴定机构,鉴定专家在鉴定上署名,必要时需要接受法庭质证,鉴定主要是为了审理案例提供强有力的专业依据。医疗过错的鉴定也存在一定的弊端:鉴定人的理论知识和实践水平不能满足医学领域的需要,鉴定机构的中立性不能保证,部分司法鉴定的质证仅限于形式。我国医疗纠纷中鉴定制度存在的问题:鉴定机构的资质缺乏限制,鉴定人员的资格缺乏统一的标准,鉴定规则模糊,鉴定机制的采信机制缺乏统一性,鉴定意见的公正性受到威胁。所以,在医疗纠纷中应该对医疗鉴定机构资格进行限制,加强对医疗鉴定人员的管理,完善医疗鉴定规则,建立统一的鉴定意见采信机制。综上所述,在遇到医疗纠纷案件时,医患双方应积极地对尸体进行解剖,以寻找死因,有助于后续工作的开展。 
  注释: 
  刘亮.法医鉴定在医疗纠纷中的问题.法制与社会.2013(22).191-192. 
  李华蕊.探讨医疗纠纷产生的原因及处理方法.法制与社会.2016(1).