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居家养老的医护信息化支撑体系研究与设计

作者:第一论文网 更新时间:2015年10月30日 10:03:34

姚 峥① 杨 军① 崔晓辉① 安凤梅① 王香平①

【关键词】临床药师 门诊 规范用药 医药分开 安全用药

【摘 要】医药分开新形势下,临床药师的主要职责发生了转变。特别是在临床医生用药指导和患者用药咨询服务两方面,临床药师发挥了重要作用,扩大了门诊处方审核的覆盖面,实现了处方审核标准的一致性及线上实时审核处方,完成了药事管理考核指标,提高了患者对临床药师的认可度,使得门诊用药更加规范、安全。

医药分开新形势下,各级医疗机构在落实改革政策的同时,不断加强自身建设,改善医疗服务。合理用药和安全用药是医院优质医疗服务的重要组成部分,并且是医疗安全的重要保障措施之一。首都医科大学宣武医院在落实医药分开等综合改革政策中,积极探索临床药师的作用,多措并举,特别是在临床医生用药指导和患者用药咨询服务两方面,临床药师发挥了重要作用。现将实践经验和体会进行如下分析,以利于更好地推进工作。

1 医药分开新形势下对规范用药的要求

在医药分开等综合改革的新形势下,医疗机构更加注重依法执业,加强制度建设。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确了城市三级医院的功能定位,主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。国家卫生计生委先后颁布的《处方管理办法》《处方点评管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》等规定中,一方面对医生的诊疗行为和规范用药进行了明确要求。医生在用药前应尽量明确诊断,了解患者用药史,特别是药物过敏史,避免或减少不适合的药物使用。坚持“能口服不注射,能注射不静点。可用可不用的药,坚决不用”的用药原则。另一方面对临床药师提出了新要求,由药师来点评医师开出的药物处方,对适应证、禁忌证、配伍禁忌、以及抗菌药物合理应用和分级管理等进行监管,尽可能避免药物的不合理使用。临床药师用药管理对临床合理用药具有促进价值[1]。

2 临床药师在规范门诊用药中的作用

2.1 对临床医师规范用药的指导作用

2.1.1 建立门诊处方审核系统,不断完善处方审核方式。改变原来单纯手工审核处方的方式,采用信息系统审核处方。临床药师在审方系统中导入、维护药品说明书及合理处方的筛查标准。每月定期从医院信息系统中调取一段时间内各科门诊处方的信息数据,包括患者一般信息、就诊科室、疾病诊断、药品名称、药品剂型、单次用量、用法用量、给药途径、抗菌药物是否有皮肤试验、麻醉精神疾病等特殊用药规则、接诊医生信息等。信息系统初步筛查出“不合理”处方。临床药师联系各科门诊负责人,进一步审核“不合理”处方的问题,最终确认合理处方及处方合格率。在此基础上,医院增加处方审核前置工作,即在门诊医生工作站上安装处方审核系统,实时监控并拦截不合理处方,包括不合规的用法用量、药物配伍禁忌的提示等,提醒医生当即修改不合理处方。医生修改后方可保存、打印处方。

2.1.2 开展门诊处方点评工作。临床药师将每月处方的审核结果进行归纳统计,分析出院级、科级的共性问题,以及医生的个性问题。在门诊例会上公示处方合格率、不合理处方的共性问题和个性问题、不合理处方的科室及医生。其中不合理处方的共性问题主要包括疾病诊断与用药品种不符、用法用量不符合规范、药品之间存在配伍禁忌。分析不合格处方来自以下几方面的原因,疾病诊断与用药品种不符的主要原因在于医生书写处方的惯性错误,即仅按照疾病治疗原则开具处方,包括几种药品,而忽略了开具的每种药品应有相应的疾病诊断。医生跨学科、跨专业开药,容易导致不规范处方。医生对药品说明书的内容掌握不确切,或者药品说明书与实际应用存在“差异”时,不合理处方出现的机会较多。西医医生开具中成药缺乏辨证论治,导致处方的合理性和规范性存在问题。医生经验用药,在用法用量和给药途径上与药品说明书存在偏差,也会认为是不合理处方。患者患有慢性疾病,需要长期服药,定期取药时医生简单复制粘贴信息系统中原来的不合理处方。另外,临床药师根据专业和科室特色,对处方问题进行归类分析,例如眼科处方问题多见于外用药的每日给药次数;消化科、心脏科的处方问题常见于单次用药剂量;神经内科静脉用药的溶媒选择问题等。基于上述不合理处方的诸多原因,临床药师对门诊医生的用药问题给出改进建议,指出超说明书用药的隐患[2],建议尽量按照药品说明书推荐的适应证、禁忌证、用药途径和用法用量规范开具处方,改变过去的用药惯性错误。当临床应用与药品说明书之间有偏差时,可参照《中国药典》或专业用药指南。当同一科室用药的共性问题比较突出时,一旦及时纠正此类问题,科室的处方合格率会明显提高。2.1.3 加强临床药师与医师的密切合作,保障用药安全。一方面,临床药师应了解各科室的临床工作、专业特色、病种构成、用药习惯、困惑及需求,有针对性地为医生提供用药咨询服务。另一方面,医生应转变传统的用药行为,在临床药师的指导下,改变经验用药为科学用药,改变随意用药为规范用药。

2.2 对门诊患者合理用药的指导作用

2.2.1 做好门诊患者用药的告知工作。用药交待是门诊患者接受药学服务的重要组成部分[3]。过去临床药师仅机械地根据医生开具的处方发药,口头向患者交代每日服药次数和每次服药数量。而今临床药师对患者做到专业细致的用药告知,并在发出的药品上粘贴用药注意事项,有针对性地提示患者,保证药物治疗的有效性和安全性。

2.2.2 提供门诊药物使用咨询服务。药物咨询服务是临床药师在工作中必备的基本技能,其核心是以循证药学的理念为临床提供高质量、高效率的用药相关信息,帮助解决患者的实际问题。医院在门诊设立用药咨询服务中心[4]。多年来,门诊咨询服务对象主要为老年患者,咨询服务方式多为一对一口头解答。患者经常询问的问题包括:一是药物的副作用,是否对胃肠道有刺激作用,是否影响肝肾功能等。二是长期患有多种慢性疾病、原发病合并并发症、肿瘤等特殊人群,用药复杂,涉及多系统、多脏器和多学科,希望临床药师给予用药建议。三是患者第一次使用某种药物,想了解注意事项,如服药时间、与用餐之间的时间间隔、服用中药与西药之间的时间间隔等。在用药咨询服务的同时,向患者发放用药宣传彩页,以通俗易懂的方式进行合理用药的普及和科学指导。2 . 2 . 3 临床药师参与疑难病会诊和多学科联合门诊。随着疾病的发展变化,可能需要多学科共同参与疾病的诊治。当临床出现病情复杂、涉及多学科,同时伴有用药困惑、相互制约时,接诊医生提请疑难病会诊,邀请的会诊专家中包括临床药师。提请会诊的医生介绍病情,提出诊治难点,说明会诊目的。临床药师了解病情,汇总多科用药情况,结合患者现状,制定个性化用药方案。这种疑难病会诊多见于神经系统疑难疾病、老年多系统疾病等。当临床出现常见病、慢性病的用药问题时,接诊医生可以通过诊间预约的方式,建议患者到临床-药物联合门诊就诊,听取临床药师的建议和意见,接受临床药师的专业用药指导。

2.2.4 开展药师病友联谊会。由临床药师发起,每年定期举办药师病友联谊会。目前已举办了11期,每期确定会议主题,如药师助您管慢病、您的健康您做主等。通过药师病友联谊活动,体现“药师在您身边,近距离服务患者”的理念,增强药师与患者的互动。同时,为患者搭建交流平台。2.2.5 开展临床药师健康大课堂。临床药师在健康大课堂的讲台上普及用药知识。结合患者用药需求、需要纠正的用药误区,每年制定讲座计划,确定师资,公布讲座题目,如冠心病的合理用药、药食同源话中药、合理使用抗菌药、如何正确煎中草药等。听众多为老年朋友,参加大课堂的目的是为解决自己或亲属的用药问题。讲座形式多为药师主讲,药师与听众互动,答疑解惑。以问题和需求为导向,突显讲座的实用性、通俗性和趣味性,学以致用。通过临床药师推广合理用药、安全用药和科学用药的知识,共同促进全民健康。

3 效果

3.1 扩大门诊处方审核的覆盖面

临床药师传统手工审核处方的弊端是效率低下,审核处方数量有限,每月审核处方仅200~300张,不足门诊量的0.1%。由于审核处方数量少,其反映的问题不具有代表性。医院建立了门诊处方审核系统后,明显扩大了处方审核的数量,每月审核处方增至14万张,占门诊量的70%。由于门诊处方审核覆盖面的扩大,能够更加真实地反映门诊处方质量现状,更加准确地反映门诊处方问题,对进一步规范临床用药提供可靠依据。

3.2 实现处方审核标准的一致性

临床药师在处方审核标准方面起到核心作用。药师汇总药品说明书、药典、以及卫生行政部门绩效考核方案中有关合格处方的标准,在处方审核系统和处方点评中使用统一的标准。临床药师对医生进行强化宣传,并贯彻落实。当绩效考核中合格处方标准有调整时,及时通报医生,并随之调整处方审核系统,确保全院处方合格标准一致。

3.3 实现线上实时审核处方

依托信息化平台, 建立处方审核前置系统。此系统能够实现以下功能,线上实时审核处方,预警问题处方,药师线上指导,医生当即纠正问题处方,显示处方审核数量、药师干预数量及瞬时处方合格率等。信息化平台将审核处方的关口前移,变事后审方为事前审方。审方与开方同步进行,审方遗漏大幅度下降。临床药师与医生联系更加紧密,对合理用药和提高处方合格率起到积极推进作用。

3.4 完成药事管理考核指标

医院将处方合格率、门诊抗菌药物使用率、门诊静脉注射剂使用率等作为药事管理考核指标,持续动态监测门诊合理用药情况。由于临床药师采取了多项干预措施,使得临床用药更加规范。2012-2016年,医院处方合格率整体提升,见表1。2014年处方合格率低于2013年,2016年处方合格率较2015年提升幅度减低,其原因是增加了处方审核项目,处方合格的标准更加严格。2012-2016年,门诊抗菌药物使用率和门诊静脉注射剂使用率逐年下降。为转变患者过度依赖静脉输液的现状,临床药师加大静脉输液不良反应的宣传力度。医生严格控制静脉输液的指征,合理施治,平诊患者用药途径改为口服或肌肉注射,急症患者分流到急诊就诊。直至2017年,门诊停止静脉输液。

3.5 患者对临床药师的认可度提高

临床药师从仅承担发药的工作,转变到对患者进行用药指导,提供用药咨询服务后,大大提高了患者对临床药师的信任度和认可度。对门诊患者进行调研发现,几年前患者在用药方面愿意听取临床药师的建议仅占5%。2016年再次对患者进行问卷调研,此比例升至39%。由此可见,临床药师在患者用药指导方面起到重要作用。

4 讨论

4.1 医药分开新形势下临床药师职责发生转变

在医药分开的新形势下, 医疗机构特别是三级甲等医院,应将为患者提供优质、精准的医疗服务放在首位。临床药师的工作职责已经发生了转变[ 5 ],以适应医药分开新形势的需要,发挥在门诊规范用药中的推进作用。笔者的实践体会是,第一,药师应深入临床一线用药工作,参与门诊疑难病例会诊和多学科联合门诊,对不合理用药进行直接干预。在用药实践中,发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题,促进药物的合理使用, 提高医疗质量。药师与医师、护士合作,尽量保护患者免受或减少、减轻与用药有关的损害。第二,药师定期为医护人员提供合理用药培训。掌握与临床用药有关的药物信息,为临床医护人员和患者提供及时、准确、完整的用药信息及药学咨询服务。第三,药师对患者进行用药教育,引导患者安全用药。纠正患者不正确的用药观念和行为,如“静脉输液起效快”“用抗菌药物可以预防感染”“中成药没有副作用”等错误观念。能口服就不用肌肉注射,能肌肉注射就不用静脉输液,力求把药品使用的副作用和风险降至最低。第四,药师参与门诊医疗质量的管理和监测工作[6]。医院将处方合格率、门诊抗菌药物使用率、门诊静脉注射剂使用率等多项与用药相关的指标列入药事管理考核指标中。药师运用PDCA循环原理, 分析门诊用药状况及问题。按照西药片剂、静脉用药、抗菌药物、中成药等进行分类分析。对各临床科室的不同用药问题进行有针对性的分析。查找原因,明确是医生个人原因,还是整体用药误区问题。提出改进建议,并监测改进效果。

4.2 医药分开新形势下实现安全

合理用药离不开临床药师落实医药分开政策,转变观念,规范诊疗行为,合理用药,确保患者安全,是一项长期而艰巨的任务。临床药师对处方进行审核,监控处方质量。当发现用药不适宜时,应告知处方医生, 医生确认, 或重新开具处方。《医院处方点评管理规范》中明确指出,处方点评是根据相关法规、技术规范,对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价,包括用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等。临床药师发现存在或潜在的问题,制定并实施干预和改进措施,促进临床药物合理应用。实践中发现,用药应注重个体差异、患者的肝肾功能,老年人、儿童、孕妇等特殊人群对药物反应与成年人存在不同。临床药师做好患者提示和提前告知工作,可以减少药物造成不良事件,预防用药安全隐患。