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直式留置针在恶性肿瘤低龄患儿PICC 置入中的应用

作者:第一论文网 更新时间:2015年10月26日 21:11:14

经外周静脉置人中心静脉导管( PICC)术广泛应用于临床,为肿瘤患儿化疗、肠外营养及外周静脉穿刺困难者提供了一条生命通路‘1]。但恶性肿瘤低龄(婴幼儿)患儿由于血管条件差,操作中不配合,PICC的穿刺非常困难,自201 2年3月~ 2016年2月,我们借助目前较成熟的赛丁格针穿刺技术、B超技术,用临床上儿科护士操作已经非常熟练的24 G直式静脉留置针代替赛丁格穿刺针,成功为60例恶性肿瘤患儿进行了PICC穿刺,现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择2010年3月~2013年2月需建立中心静脉的58例3岁以下肿瘤患儿为对照组,其中男32例,女26例;年龄:28 d~11个月1 2例,1~2岁25例,2岁1个月~3岁21例。选择201 3年3月~ 2016年2月60例肿瘤患儿为观察组,男36例,女24例;年龄:28 d~11个月1 1例,1~2岁24例,2岁1个月~3岁25例。两组患儿在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2方法1.2.1 对照组 采用普通塞丁格穿刺技术。(1)评估血管条件。首选肘部静脉,选择顺序为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、腋静脉可以作为最后的选择,肘部役有较清晰的静脉时可借助B超查看。(2)评估患儿操作中配合情况,可酌情播放轻柔的音乐,音量控制在50~60 dB,以缓解患儿紧张[2]。必要时使用镇静药物,可以在操作前采用利多卡因乳膏涂抹、水合氯醛保留灌肠[3]。(3)测量置管长度。穿刺侧上臂外展与躯干呈900,头位置放正,从预穿刺点至右侧胸锁关节向下反折至第二肋间。(4)物品准备。PICC导管、PICC穿刺包、赛丁格针套件、2070葡萄糖酸氯己定消毒液、一次性手术衣、20 ml注射器1支、1 ml注射器1支、生理盐水500 ml、5%利多卡因1支,肝素钠1支。(5)操作者洗手,戴无菌手套,常规PICC穿刺前整臂消毒,铺无菌操作区域,使无菌区域最大化,脱手套,洗手,穿一次性手术衣,戴手套,助手协助打开20 ml、1 ml注射器、塞丁格套件、助手协助抽取2%利多卡因0.1~0.2 ml,协助配置0~10 U7ml肝素钠盐水,检查塞丁格套件的完好性。(6)沿预先选好的穿刺点,使用塞丁格套件中的20 G穿刺针进行穿刺,见回血后放低穿刺角度,再推进0.5~1 cm,回血良好,缓缓推进穿刺针鞘,退出针芯,沿穿刺针鞘缓缓送人导丝至体外保留10~15cm,撤出穿刺针鞘.固定导丝,沿穿刺点上方皮下注射2070利多卡因0.1~0.2 ml做局部麻醉,持扩皮刀片沿穿刺点轻轻刺人少许,扩大穿刺点,沿导丝将导管鞘植入静脉,缓慢退出导丝和静脉扩张器,助手协助打开PICC导管,预冲洗导管,操作者左手固定导管鞘右手持PICC导管沿导管鞘缓缓送至10 cm时由助手2协助患儿头偏向置管侧,防止导管误人颈静脉,继续送至预定长度,抽回血撤出导管内导丝,撤出导管鞘,裁剪导管,安装连接器,正压接头,穿刺点覆盖纱布,无菌透明敷料粘贴覆盖[4]。(7)用弹力绷带加压,拍胸片确认位置。1.2.2 观察组 采用直式留置针代替塞丁格套件中穿刺针的穿刺。(1)评估血管条件。首选肘部静脉,选择顺序为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、腋静脉可以作为最后的选择,肘部没有较清晰的静脉时可借助B超查看。(2)评估患儿操作中配合情况,可酌情播放轻柔的音乐,音量控制在50~60 dB,以缓解患儿紧张‘¨。必要时使用镇静药物,可以在操作前采用利多卡因乳膏涂抹、水合氯醛保留灌肠[3]。(3)测量置管长度。穿刺侧上臂外展与躯干呈900,头位置放正,从预穿刺点至右侧胸锁关节向下反折至第二肋间。(4)物品准备。24 G直式留置针,PICC寻管、PICC穿刺包、赛丁格针套件、2070葡萄糖酸氯己定消毒液、一次性手术衣、20 ml注射器1支、1 ml注射器1支、生理盐水500 ml、5%利多卡因1支,肝素钠1支。(5)操作者洗手,戴无菌手套,常规PICC穿刺前整臂消毒,铺无菌操作区域,使无菌区域最大化,脱手套,洗手,穿一次性手术衣,戴手套,助手协助打开20 ml、1 ml注射器、24G直式留置针、助手协助抽取2070利多卡因0.1~0.2 ml,协助配置0~10 U7ml肝素钠盐水。(6)沿预先选好的穿刺点,使用24 G直式留置针进行穿刺,见回血后放低穿刺角度,再推进0.5~1 cm,回血良好,缓缓推进留置针针鞘,退出针芯,助手协助打开塞丁格套件,检查完好性,操作者沿留置针针鞘缓缓送人导丝至体外保留10~15 cm,撤出留置针针鞘,固定导丝,余同普通塞丁格穿刺方法。1.3 观察指标 比较两组患儿PICC穿刺成功情况。1.4 统计学处理采用PEMS 3.2统计学软件,计数资料比较采用两独立样本的彭检验。检验水准仪=0.05。3 讨 论

婴幼儿的血管直径比较小,血管壁发育尚不完善‘2],于所使用的直式留置针规格为24 G,而赛丁格穿刺套件中的穿刺针最小规格足20 G,穿刺时对血管的损伤小,减低了机械性静脉炎的风险。镇静或基础麻醉下的患儿没有了不配合的问题,缩短了操作时间,极大地降低了穿刺损伤引起的机械性静脉炎发生风险。借助B超引导下的穿刺,降低了操作难度,穿刺部位选择空间增大,穿刺点选择肘上,使置管后的维护更方便。由于减低了操作难度,大部分患儿不需要进入手术室借助麻醉,使操作中的风险降低、穿刺成功后再打开塞丁格套件,不会出现套件打开而穿刺失败导致的浪费套件问题,降低了操作的经济成本。低龄且长期输液需建立中心静脉的患儿,由于PICC穿刺困难,往往选择置人静脉输液港,静脉输液港的风险和成本都高于PICC,且由于技术的难度在很多医院会受到限制,此方法可以为大部分患儿有效解决安全输液问题。对于在导管室操作的患儿让家属戴口罩进室陪同,家属坐在操作肢体的对侧安慰和协助固定患儿,减少患儿的恐惧心理。在不违反原则的前提下,可以将患儿喜爱的玩具放置穿刺对侧,以分散其注意力‘5]。操作时一定要有3个护士来完成,事先对患儿采取必要的全身约束。助手和穿刺者一样穿无菌衣戴手套,负责术中穿刺侧肢体的固定,另外1名护士协助患儿转头、协助家属固定患儿下肢保护无菌区不被污柒。由于低龄患儿肋间隙窄,为避免导管移位穿刺导管结束导管固定时,要用免缝合胶带固定导管圆盘或近接口处,避免导管移位。置管后嘱患儿减少穿刺侧肢体活动,为减少穿刺点出血,用弹力绷带加压包扎[6]。

综上所述,用直式留置针代替赛丁格穿刺套件中的穿刺针,减低了低龄患儿PICC的穿刺难度,提高了穿刺成功率,减轻了患儿痛苦,减少因穿刺失败导致的浪费,此技术护士容易掌握,便于推广。